畫像1 畫像2

遊民畫家泊仔送的畫像,在左圖中白鳥的右下方,就是他自己。

  我想我是一個認真的人,有時候到了嚴肅的地步。還記得剛入小學的第一課就是ㄅㄆㄇㄈ,老師說下週要考,可是一週過去了,我還沒全學會,急得不得了,回家就發燒了,媽媽還得幫我惡補。下星期老師竟然完全忘了考試這回事!而我至今餘悸猶存。
  最近一位好友退休,她在嚴肅這件事上比我更勝一籌,在我們為她舉行的餐會中一絲不苟地討論未來生活的意義,我勸她不必急,不妨先混一混。李豐(寫《我賺了四十年》的那位台大醫師)在電話上聽了我的轉述,大笑道:「你混得怎樣?」我說:「不錯啊!」她卻不以為然:「我聽妳聲音就知道妳還是那樣,說話太快了!」幾十年來她一直勸我慢下來。慢才能品味生活,才能靜攬人生,才能修鍊身心。
  不僅需要調整步調,我也想改變自己的寫作風格,輕鬆一點,閒適一點,更多一點生活,多一點感覺。渴望有自己的部落格,不被字數、時尚、市場、刊物風格、主編好惡綁住。大部分是為自己寫吧,也為了分享,至於未來,就交給上天了。 email: yenlinku@mail2000.com.tw
 

2015-09-07

芬蘭高齡照顧參訪心得

顧燕翎2015/6/3
緣起
  這一切都從2010年十月開始,我到行政院婦權基金會參加一場北歐社會福利座談會,主講人之一是一位年輕的芬蘭女性人類學家Taru Salmenkari

  許多年來,北歐的社會福利制度在台灣都被引為標杆,公共論述造成了「北歐各國政府做到了從搖籃到墳墓無微不至的照顧」這種印象。基金會事後公佈的座談摘要也明白寫道:「社會福利制度會照顧老人。」但是我卻在演講中聽到了一些不同的訊息,福利制度似乎不若傳說中的完善。


  事後我與T保持連繫,她認為我們對北歐的印象停留在景氣較佳的80年代,但社會現實早已改變了。她說她的祖父母輩生於二次大戰以前,生活艱辛,但以依賴福利為耻;父母輩生於戰後,社會主義當道,福利不斷增加,他們也理所當然認為政府應提供所有服務,安然享用社會福利;但到了她這一代,已經面臨財源困窘,求職不易的困境,朋友們多半在短期工作之間流浪,對社會福利的前景也不抱太大期望。

  T改變了我對北歐社會福利的想像,也開啟了進一步探究的興趣,開始更認真研讀有關的研究,因此認識了芬蘭 Jyväskylä大學的Teppo Kröger教授,他於2011初正好來台客座,我請他到銀領演講,讓我們了解北歐和芬蘭的長期照顧制度(長照)。

北歐的長照

  北歐五國(瑞典、丹麥、芬蘭、挪威、氷島)地廣人稀,最大國瑞典人口不到一千萬,最小氷島三十二萬,相當於一個台北市大安區。雖然五國文化相近,互動頻繁,卻各有不同的語言和政經系統,不過人口快速高齡化則是共同的現象,高齡人口比例在全球名列前矛,相對而言,也得到比較全面的照顧,成為全球典範。瑞典65歲以上人口目前已超過總人口20%,芬蘭緊接在後,也接近這個數字。北歐為人稱道的社會福利制度主要精神為「人人為我,我為人人。」只要是公民或居民都有平等權利享受國家提供的各項服務,財源來自於高稅收。

  自從1970年代起,五國的公部門正式肩負起了照顧老年居民的責任,但實際上大部分的照顧工作仍落在家人身上。由於地方自治是當地的重要價值,中央政府的角色在於立法、提供資訊及部分經費補助,所有的服務和決策則是由地方政府自主決定。

  照顧的類型可粗分為機構式與居家式照顧兩類,機構式所占比例很低,最多到10%,各國仍是以居家照顧為主體,以家人為主要照顧者(占照顧比例之60-70%),家人雖然沒有法律責任,但社會仍期望家人照顧。這個現象存在已久,到了1990 年代才受到注意,家人照顧者可以得到休假和津貼,而在外就業的照顧者也可以申請長期的照顧假以及現金給付。

  隨著高齡人口的快速成長,特別是超高齡者照顧需求的增加,所有國家都面臨共同考驗:如何降低需求、同時提升服務的質與量。目前可以看到的整體趨勢是:
一、去機構化,延後入住機構的時間,加強居家服務
二、市場化,政府除自行提供服務外,也採購民間服務,對營利與非營利組織採用同樣採購標準與程序
三、將家庭照顧納入正式照顧體系
四、照顧資源從普遍照顧高齡者移向集中於最老最弱者

  經過Teppo Kröger教授啟蒙後,銀領協會組成了研究小組討論世界各國的長照發展,其間並請到與Kröger教授同校的Taina Rantanen教授來演講, Jyväskylä大學是芬蘭老年學研究及體育教學的重鎮,進入體育學院就讀比申請進入醫學院還要困難,也可見芬蘭是如何重視體能訓練。而體育學院和老年研究緊密結合,設有老年學研究中心,特別專注於從小到大的健康發展和老年體能訓練,更引起我們興趣,於是有了訪問該校的念頭。經過了數年的磋跎和籌劃,終於在2015年五月成行,我們不只有機會向老年學研究者直接請益,也參訪了服務機構,分享心得,體驗服務者的熱情與高效能。回程到Helsinki的國家政策研究中心,討論政策理念。芬蘭人通常給人沉默、冷靜的印象,這次參訪卻讓我們充分感受到他們的熱情、認真、專業和友善。只是我的年輕友人Taru說:「芬蘭人很有意思,我們勇於面對問題,努力尋求解決之道。只是問題總是揮之不去。」

芬蘭長照現況(訪問國立健康與福利研究院)

  國立健康與福利研究院(The National Institute for Health and Welfare,簡稱THL)隸屬於社會事務與健康部(Finnish Ministry of Social Affairs and Health),三分之二經費來自中央政府、其他則接受芬蘭研究院、歐盟、科技與創新基金之補助,並向業者提供收費之諮商服務。成員有一千一百人,來自二十四國,四分之一以上有博士學位,七成以上為女性,共分為六個部門:福利、健康、傳染病、健康保護、照顧系統、政府服務。我們參訪的是福利部門之下從事政策研究的老化、失能及生活功能(Ageing,Disability and Functioning)組。接待我們的是三位資深的研究者Docent Ms. Anni Vilkko, Professor Ms. Anja Noro Senior Researcher Ms. Teija Hammar.

政策趨勢及法案

  197080代,在中央政府控制之下,芬蘭地方政府提供全國齊一標準的老年照顧服務,服務普及率被列為國際榜首。1991年經濟歷經嚴重衰退,失業率高達18.9%,中央政府預算緊縮,對地方的補助減少,1993年福利政策大轉彎,地方政府獲得了更大的自主性,可以自行決定預算的配置,各地產生了不同的照顧方案。為了齊一全國照顧品質,中央政府分別於200020082013年制訂品質方針,規範地方的照顧服務,但無強制性。為因應人口之快速老化並維持照顧品質,於2013實施「老人生活功能支持及社會、健康照顧服務法」(he Act on Supporting the Functional Capacity of the Ageing Population and on Social and Health Care Services for Elderly People,以下簡稱老服法),對象為63歲以上人口(法定退休年齡為63-68歲)。

  老服法有兩大目標,針對63歲以上的所有人口,其目標設定在維持有品質的生活、健康、生活功能、獨立生活的能力,以及提高其參與規劃、組織地方性照顧服務的可能性。針對其中需要使用照顧服務的人口,則是經由個人需求評估,提高其獲得時間充分、高品質服務的可能性;在家中接受服務;並且在使用服務時可以享有更多自主性。

照顧服務趨勢與理念

  根據2001年至2012年的統計,不論機構、居家或支援性服務(如送餐、交通等)等各式照顧服務的總量都呈現下降的趨勢,唯獨領取津貼的非正式(家人)照顧大量增加,此外,在所有類型照顧中,失智病人的數量都持續增加,也使得照顧的負擔加重。

  地方政府負責規劃及分配照顧服務(organizer),至於服務的提供(provider)則轉向民間、公私混合的方向,並且呈現公部門漸減、私部門漸增的趨勢。以經費來源而言,地方政府提供的服務經費來自地方稅收、中央補助款以及私人付費購買,民間提供的服務(私營)經費來自私人付費購買、地方政府購買、地方政府發放的服務劵、社會保險補貼。社會保險由政府提供,通常由僱主為員工購買,是員工福利的一部分,私人保險在芬蘭所占比例很少,只有非常富有的人才買得起。

  20002013年間,公私營的長照機構從照顧兩萬多人大幅降低到一萬多人,而照顧住宅則大量增加,從五千多人使用提高到三萬人。入住長照機構者需繳納個人收入的85%,只留15%零用金可以自由支配,但所有生活、醫療費用都由地方政府負擔。而照顧住宅的使用者需自付租金、醫療(可由社會保險金貼補)、購買服務,所有支出加起來可能超過養老金收入的85%。這樣的轉變從個人的角度看,已經不再是由政府提供統一標準的所有服務,而是可以有更為多元(源)選擇,但個人和家庭也負起了更多管理責任(management of care)和照顧責任,在非正式照顧者中,配偶占了最大多數。

  台灣和日本都有婦運團體強烈反對家庭照顧津貼的發放,認為這樣做會強化女性在家中的照顧角色,無法外出工作。芬蘭社會對這個轉變的討論不多,普遍表現接納的態度。年長婦女原本就沒有在外就業,照顧津貼不無小補,只是就業的照顧者會有蠟燭兩頭燒的窘境,需要更多支持。再者,芬蘭政府對正式(受薪)照顧者訂有嚴格的標準,至少要受訓三年,對於非正式照顧者卻完全沒有訓練,也是不足之處,但他們可以得到居家照顧服務者到家中指導和協助,每月可以休假三天。


  芬蘭有將近百萬人口63歲以上,已經領取或可以領取退休年金,政府一方面採用逐年調高年金的方式(越晚退休者年金越高),增加延後退休的誘因,提高勞動參與率,同時這百萬人中有近九成仍然健康有活力,可以成為非正式的照顧者,(事實上老年配偶互相照顧的情況也極為普遍,)而被政府視為可貴的人力資源,如何普遍提升他們的福祉(well-being)和幸福感也成為研究的主題(例如,運動、健康、寂寞、活動空間、住宅等)。所以如何增加服務,提升年輕老人的活力與功能,延後失能的時程,甚至發展照顧他人的能力,都成為政策考量的重點,而非僅著眼於已經失能者的長期照顧。政策規劃過程需要細緻思考,而且顧及到性別和年齡的差異。


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