顧燕翎
研究主旨
本研究旨在探討芬蘭老年照顧政策變遷的脈絡、中央統一標準和地方自主之間、公共化和私營化之間、機構照顧和居家照顧之間，以及正式和非正式照顧之間的政策抉擇、資源分配以及經費來源，做為本地政策討論的參考。
緣 起
老年人口的照顧在台灣已日益形成重要的社會議題，甚至政治議題。一方面由於台灣人口在快速老化，今年（2011）根據內政部統計處的估算，平均餘命已達79.24歲（女82.66；男76.15）。同時，老年人口(65歲以上)的數目也呈上升之勢，1949年占總人口2.5%，至1970年2.9%，1990年6.2%，至2010年10月已超過10%。另一方面，由家庭負擔所有照顧責任的傳統社會已由於人口遷移、出生率降低、婦女就業等多種因素而逐漸解體。雖然女性仍然是家庭中的主要照顧者，然而近二十年來，女性勞動力參與率上升。1988年，全體勞動力參與率為59.11%，女性為44.52%，男性為73.67%；2008年，全體勞動力參與率雖略降（58.25%），但女性提升至49.72%；男性則降為67%。所以女性除了肩負就業與照顧的雙重負擔，也面臨較長的老年期、身兼家庭中主要照顧者和晚年缺人照顧的窘境。因此照顧除了是社會議題和政治議題之外，也是與女性生命息息相關的性別議題。
多數已開發國家比台灣更早步入高齡社會，也比台灣更早面對老年照顧的需求。自1990年代以來，因應老年人口增加，照顧需求上升，OECD諸國為求財務不致枯竭，提高成本效益，皆採取儘量減少高齡者和身心障礙者機構式照顧的做法，轉而增加居家照顧服務。同時，在新公共管理思潮的影響下，歐洲國家在照顧政策上以不同的速度走向市場化，從過去傾向於反對市場制的立場，走向採取某種市場運作機制。在歐洲各國中，北歐國家的社會民主主義傳統和高稅率有助於建立照顧政策的一致性，而成為各國學者在討論照顧政策時的楷模。原則上，北歐諸國的公民，在其國內：一．不分經濟地位，都有權利而且可以享有同樣水準的照顧服務；二．大多數公民在有需要時都會使用服務；三．照顧服務由地方政府負責提供經費來自於稅收，而非社會保險。然而事實上，各國的社會政策及其執行過程不僅因文化、習俗、歷史、政治之異而有國家之間的差異，地方自治的實施也使得政策在執行過程中產生同一國之內地區性的差別，中央和地方政府財政收支的變化，全國人口結構和數量的改變導致的服務需求增加，也直接衝擊到社會福利經費的來源和分配。再加上成本效益、公平競爭的考量，以及對受照顧者多元需求的重視，北歐諸國和其他諸多歐洲國家一樣，照顧政策呈現私營化、市場化、非正式化和去機構化的趨勢。
本地照顧論述經常以北歐的公共化照顧服務為師，因緣際會本人近來深入接觸到數位芬蘭人類學及老人研究學者Taru Salmenkari，Teppo Kröger及Taina Rantanen（時間順序）後，發現1990年代後北歐的照顧政策與1980年代相比，產生了很大的轉變，有必要深入了解其政策走向。而芬蘭的顧政策在許多方面都高具代表性，若能釐清其政策內涵及轉折過程，將可供本地照顧政策思考。
經 過
芬蘭人口約五百三十萬，65歲以上者在2010年己占了17.5%，早在1950年代末期65歲以上人口即已突破7%，邁入聯合國所定義的高齡社會。其經濟發展的歷史與台灣有相似之處，1960年代之前同樣都是以農業為主（芬蘭還加上森林業）、相對貧窮的國家，1960年代末開始的工業化和都市化造成了經濟起飛，逐漸邁入現代國家之列。
與台灣不同的是，芬蘭的社會政策在此時也從過去針對最弱勢民眾的殘補式福利轉向中央控制的統一標準，對高齡者的正式照顧以機構為主。直到1980年代末期。1980和1990年代，芬蘭對高齡公民權利的保障也被國際社會公認為領先其他國家。然而，1991年芬蘭經濟歷經嚴重衰退，中央政府預算緊縮，對地方的補助減少。1993年福利政策大轉彎，中央給予地方政府更大自主性，各地方政府開始採用多元方案，採取向民間採購照顧服務、發放照顧劵和照顧津貼、減稅等方式增加服務量，並發展非正式照顧。2000年之後，中央政府的主導性再度加強。2009年以後年滿75歲的長者有權利在一週之內接受需求評估，提升其受照顧的機會。
本研究探討芬蘭老年照顧政策變遷的脈絡、中央統一標準和地方自主之間的協調取捨，公共化和私營化之間的選擇、機構照顧和居家照顧之間、正式和非正式照顧之間的資源分配以及經費來源以及非正式照顧的支持系統。在北歐其他國家，如瑞典、挪威、丹麥等，大量進用外籍勞工之際，芬蘭的照顧人力來源為何，如何訓練、管理，以及老人照顧私營化的轉變過程與操作模式。在中央化和去中央化的循環、以及中央政府和地方政府的分工與授權、正式與非正式照顧、公營和私營服務的取捨中，芬蘭福利政策在矛盾與妥協之中的諸方面考量，和政策演變過程。
由於時間及經費限制，本研究的資料來源以搜集芬蘭及其他歐洲學者的研究報告、政府報告及統計資料為主，並參考對上述芬蘭學者的訪談、座談及電子郵件。因為各研究報告和統計資料的完成時間有落差，而且政策變遷快速，以後應持續追蹤後續發展，方能掌握最新動態。
重要發現
本研究發現芬蘭二十年來老年照顧政策的重要改變包括：
1去機構化
芬蘭的老年照顧體系源自於十八世紀的濟貧系統，十九世紀末，政府建造農莊式救濟院，收容貧苦、失能、精神病患、孤兒、遊民等，其中老人只占少數。之後老人比例增加，至1940年代，65歲以上老人已超過半數，政府開始針對不同屬性的被收容者建造不同的收容中心。1982 年後，照顧機構開始獲得中央補助，1990年代，老年服務最大宗的支出是機構照顧。2008年老人收容中心屬於私營的僅占12%。
1993年機構照顧減量，以照顧住宅取代，在照顧住宅內高密度的照顧服務可到達一天廿四小時。為了節省成本，只有失能狀況特別嚴重或複雜的才能留在機構內。在去機構化的趨勢下，附帶服務的老人照顧住宅興起，以因應日增的高齡人口。
2市場化／私營化
二次大戰後的芬蘭推行典型的北歐福利政策，由中央及地方政府共同負責人民的社會福利及社會安全，中央制定政策，地方負責福利輸送，以直接服務的方式提供服務，照顧者都具備公務員身分。中央的主導性至1980年代末期達到顛峰，之後地方政府角色轉化為在地資源的整合者，從提供直接服務轉變為服務的購買者、售賣者和管理者，其購買對象包括營利和非營利機構，開啟了私營化的大門。地方政府以各種形式採購照顧服務，也以抵稅和發放服務券等方式鼓勵民眾自行採購服務，特別是在都會地區。
3整合社會與醫療照顧
原本屬於社會福利的家庭協助和原本屬於醫療服務的家庭護理近年來整合為家庭照顧。部分地方政府也將社政與衛政部門合併，以提供整合性的服務。
4非正式照顧及混合治理模式
1982年開始，非正式照顧者可以得到政府補助，正式照顧與非正式照顧混合並用。2005年芬蘭修訂非正式照顧支持法，明訂照顧津貼的最低標準，2010年的最低標準是347.41歐元，2011年則是353.62元。
5照顧產業
在北歐諸國中，芬蘭的照顧者的教育程度最高，51%受過兩年以上專業訓練，而且大部分是全時工作者，外籍人士的比例在各國中最低。但照顧工作者有外移到薪資較高的其他歐洲國家的趨勢。
芬蘭照顧業者經營的規模普遍很小，大部分業者是中年婦女，曾經在政府部門擔任社會或醫療服務工作，但曾任社工者遠少於曾任醫護者，小孩長大後離開原職自行創業，動機是想脫離公部門的工作模式，得到較大的工作滿足感。業者希望和政府簽約能有較長的期限，以便做較長程的規劃；其次是希望能夠發展較為平等的夥伴關係，以及有充分的資訊交流。大部分客戶也對私營居家照顧感到滿意，因為可以縮短等候時間，及時獲得需要的服務。
主要建議
目前歐洲諸國政策方向都是以協助老人留在家中，越久越好為目標，節省經費固然是重要理由；老人們也寧願留在熟悉的生活環境，不要進住機構；聯合國老人綱領也明白揭示老年人應儘可能長期在家居住。在地老化似乎已成國際趨勢。在此潮流下，家人的照顧角色必然因而加重，因此地方政府需要提供給擔任非正式照顧的家人更多支援。但事實上必然有部分老人最後仍然需要機構照顧，所以多元化的混合式服務結構需要存在，家庭、親友、志工團體、鄰里、私營業者、醫療部門之間的橫向聯繫必須緊密和有效率，才能建構好照顧體系的安全網，及時發現破洞、及早處理，避免漏接。
芬蘭的照顧政策從由政府直接大量提供全國一致標準的照顧服務轉向市場化，有一個非常重要的理由，便是考慮到預算的平衡。市場化可以在經費支配上更靈活，回應上更快速，但使用者仍抱怨家事服務不夠、政府提供的機構式喘息服務難以接受，服務員也感到時數不夠寬裕，影響服務品質。這些不滿之處都涉及大量人力需求，需要更多經費。對高稅收國家如芬蘭，經費來源仍是一個重大的考驗，對台灣而言也是必須面對的嚴肅課題。
歐洲國家比台灣更早邁入高齡社會，除了提供高齡者照顧服務之外，也努力提高老人的自我照顧能力，讓他們減少依賴，如丹麥的自助人助方案及預防性訪視、英國的強化自我照顧能力。芬蘭則將從事體育活動視為基本人權，加強對社區老人運動健身的訓練，提升高齡人士身心健康和獨立自主。人們往往在失去健康以後才發現自我照顧的重要，才開始追求健康，往往為時已晚。若能及早養成健康的生活習慣，發展自我照顧的能力，到了晚年就可以減少依賴。台灣在傳統的養生、健身方法上資產豐厚、承傳優良，若能有效加以研究發展，並有系統推廣，政策性發展健康產業和照顧產業，不但可以提升高齡者的活力和生產力，減少對家庭和社會的依賴；發展健康產業也可以創造新的就業機會給所有年齡層的工作者，進而開發成為向外輸出的特色產品，與人類社會分享，創造愛己愛人的新價值。
芬蘭在照顧產業私營化的過程中，業者多半從原有的社工或醫療體系轉變跑道，成為經營者，並且感到較高的自主性和工作滿意度。在發展自我照顧和健康產業的過程中，可以訓練照顧工作者成為產業的推動者和教練，提升其專業形象和專業水準。政府若能透過專業人員倡導健康的生活習慣、運動習慣、自我照顧與互相照顧，不但可以創造工作機會和創業機會，減少醫療支出和病痛，也可以縮短失能期間、減少依賴。
最後，放眼世界，照顧產業仍是女性集中的行業、報酬低、工作重、甚至自主性低、社會地位低。在社會現實上，男性和女性在一生中都同樣有某些階段需要別人照顧，因此，互相照顧是人類生存的必要條件，只要求女人擔任照顧者不只是不公平的強迫分工，也使得全球的照顧人力始終不足，最終剝奪了最弱勢女人受照顧的權利。因此政策導向應誘導男性參與照顧，包括正式或非正式的照顧以充實照顧人力。再者，在就業市場劇烈變動的今日，就業者無法預期長久穩定或者永遠沒有無薪假的工作合約，發展第二專長或許可以是就業的另一重保障。鼓勵男性參與照顧工作，不僅可能因為優勢性別者加入而改善照顧工作的環境，提升專業水準，也可以降低男性的失業率，改變傳統分工型態，並進而倡導助人為樂的社會價值。值得政策制定者慎重考量。
研究主旨
本研究旨在探討芬蘭老年照顧政策變遷的脈絡、中央統一標準和地方自主之間、公共化和私營化之間、機構照顧和居家照顧之間，以及正式和非正式照顧之間的政策抉擇、資源分配以及經費來源，做為本地政策討論的參考。
緣 起
老年人口的照顧在台灣已日益形成重要的社會議題，甚至政治議題。一方面由於台灣人口在快速老化，今年（2011）根據內政部統計處的估算，平均餘命已達79.24歲（女82.66；男76.15）。同時，老年人口(65歲以上)的數目也呈上升之勢，1949年占總人口2.5%，至1970年2.9%，1990年6.2%，至2010年10月已超過10%。另一方面，由家庭負擔所有照顧責任的傳統社會已由於人口遷移、出生率降低、婦女就業等多種因素而逐漸解體。雖然女性仍然是家庭中的主要照顧者，然而近二十年來，女性勞動力參與率上升。1988年，全體勞動力參與率為59.11%，女性為44.52%，男性為73.67%；2008年，全體勞動力參與率雖略降（58.25%），但女性提升至49.72%；男性則降為67%。所以女性除了肩負就業與照顧的雙重負擔，也面臨較長的老年期、身兼家庭中主要照顧者和晚年缺人照顧的窘境。因此照顧除了是社會議題和政治議題之外，也是與女性生命息息相關的性別議題。
多數已開發國家比台灣更早步入高齡社會，也比台灣更早面對老年照顧的需求。自1990年代以來，因應老年人口增加，照顧需求上升，OECD諸國為求財務不致枯竭，提高成本效益，皆採取儘量減少高齡者和身心障礙者機構式照顧的做法，轉而增加居家照顧服務。同時，在新公共管理思潮的影響下，歐洲國家在照顧政策上以不同的速度走向市場化，從過去傾向於反對市場制的立場，走向採取某種市場運作機制。在歐洲各國中，北歐國家的社會民主主義傳統和高稅率有助於建立照顧政策的一致性，而成為各國學者在討論照顧政策時的楷模。原則上，北歐諸國的公民，在其國內：一．不分經濟地位，都有權利而且可以享有同樣水準的照顧服務；二．大多數公民在有需要時都會使用服務；三．照顧服務由地方政府負責提供經費來自於稅收，而非社會保險。然而事實上，各國的社會政策及其執行過程不僅因文化、習俗、歷史、政治之異而有國家之間的差異，地方自治的實施也使得政策在執行過程中產生同一國之內地區性的差別，中央和地方政府財政收支的變化，全國人口結構和數量的改變導致的服務需求增加，也直接衝擊到社會福利經費的來源和分配。再加上成本效益、公平競爭的考量，以及對受照顧者多元需求的重視，北歐諸國和其他諸多歐洲國家一樣，照顧政策呈現私營化、市場化、非正式化和去機構化的趨勢。
本地照顧論述經常以北歐的公共化照顧服務為師，因緣際會本人近來深入接觸到數位芬蘭人類學及老人研究學者Taru Salmenkari，Teppo Kröger及Taina Rantanen（時間順序）後，發現1990年代後北歐的照顧政策與1980年代相比，產生了很大的轉變，有必要深入了解其政策走向。而芬蘭的顧政策在許多方面都高具代表性，若能釐清其政策內涵及轉折過程，將可供本地照顧政策思考。
經 過
芬蘭人口約五百三十萬，65歲以上者在2010年己占了17.5%，早在1950年代末期65歲以上人口即已突破7%，邁入聯合國所定義的高齡社會。其經濟發展的歷史與台灣有相似之處，1960年代之前同樣都是以農業為主（芬蘭還加上森林業）、相對貧窮的國家，1960年代末開始的工業化和都市化造成了經濟起飛，逐漸邁入現代國家之列。
與台灣不同的是，芬蘭的社會政策在此時也從過去針對最弱勢民眾的殘補式福利轉向中央控制的統一標準，對高齡者的正式照顧以機構為主。直到1980年代末期。1980和1990年代，芬蘭對高齡公民權利的保障也被國際社會公認為領先其他國家。然而，1991年芬蘭經濟歷經嚴重衰退，中央政府預算緊縮，對地方的補助減少。1993年福利政策大轉彎，中央給予地方政府更大自主性，各地方政府開始採用多元方案，採取向民間採購照顧服務、發放照顧劵和照顧津貼、減稅等方式增加服務量，並發展非正式照顧。2000年之後，中央政府的主導性再度加強。2009年以後年滿75歲的長者有權利在一週之內接受需求評估，提升其受照顧的機會。
本研究探討芬蘭老年照顧政策變遷的脈絡、中央統一標準和地方自主之間的協調取捨，公共化和私營化之間的選擇、機構照顧和居家照顧之間、正式和非正式照顧之間的資源分配以及經費來源以及非正式照顧的支持系統。在北歐其他國家，如瑞典、挪威、丹麥等，大量進用外籍勞工之際，芬蘭的照顧人力來源為何，如何訓練、管理，以及老人照顧私營化的轉變過程與操作模式。在中央化和去中央化的循環、以及中央政府和地方政府的分工與授權、正式與非正式照顧、公營和私營服務的取捨中，芬蘭福利政策在矛盾與妥協之中的諸方面考量，和政策演變過程。
由於時間及經費限制，本研究的資料來源以搜集芬蘭及其他歐洲學者的研究報告、政府報告及統計資料為主，並參考對上述芬蘭學者的訪談、座談及電子郵件。因為各研究報告和統計資料的完成時間有落差，而且政策變遷快速，以後應持續追蹤後續發展，方能掌握最新動態。
重要發現
本研究發現芬蘭二十年來老年照顧政策的重要改變包括：
1去機構化
芬蘭的老年照顧體系源自於十八世紀的濟貧系統，十九世紀末，政府建造農莊式救濟院，收容貧苦、失能、精神病患、孤兒、遊民等，其中老人只占少數。之後老人比例增加，至1940年代，65歲以上老人已超過半數，政府開始針對不同屬性的被收容者建造不同的收容中心。1982 年後，照顧機構開始獲得中央補助，1990年代，老年服務最大宗的支出是機構照顧。2008年老人收容中心屬於私營的僅占12%。
1993年機構照顧減量，以照顧住宅取代，在照顧住宅內高密度的照顧服務可到達一天廿四小時。為了節省成本，只有失能狀況特別嚴重或複雜的才能留在機構內。在去機構化的趨勢下，附帶服務的老人照顧住宅興起，以因應日增的高齡人口。
2市場化／私營化
二次大戰後的芬蘭推行典型的北歐福利政策，由中央及地方政府共同負責人民的社會福利及社會安全，中央制定政策，地方負責福利輸送，以直接服務的方式提供服務，照顧者都具備公務員身分。中央的主導性至1980年代末期達到顛峰，之後地方政府角色轉化為在地資源的整合者，從提供直接服務轉變為服務的購買者、售賣者和管理者，其購買對象包括營利和非營利機構，開啟了私營化的大門。地方政府以各種形式採購照顧服務，也以抵稅和發放服務券等方式鼓勵民眾自行採購服務，特別是在都會地區。
3整合社會與醫療照顧
原本屬於社會福利的家庭協助和原本屬於醫療服務的家庭護理近年來整合為家庭照顧。部分地方政府也將社政與衛政部門合併，以提供整合性的服務。
4非正式照顧及混合治理模式
1982年開始，非正式照顧者可以得到政府補助，正式照顧與非正式照顧混合並用。2005年芬蘭修訂非正式照顧支持法，明訂照顧津貼的最低標準，2010年的最低標準是347.41歐元，2011年則是353.62元。
5照顧產業
在北歐諸國中，芬蘭的照顧者的教育程度最高，51%受過兩年以上專業訓練，而且大部分是全時工作者，外籍人士的比例在各國中最低。但照顧工作者有外移到薪資較高的其他歐洲國家的趨勢。
芬蘭照顧業者經營的規模普遍很小，大部分業者是中年婦女，曾經在政府部門擔任社會或醫療服務工作，但曾任社工者遠少於曾任醫護者，小孩長大後離開原職自行創業，動機是想脫離公部門的工作模式，得到較大的工作滿足感。業者希望和政府簽約能有較長的期限，以便做較長程的規劃；其次是希望能夠發展較為平等的夥伴關係，以及有充分的資訊交流。大部分客戶也對私營居家照顧感到滿意，因為可以縮短等候時間，及時獲得需要的服務。
主要建議
目前歐洲諸國政策方向都是以協助老人留在家中，越久越好為目標，節省經費固然是重要理由；老人們也寧願留在熟悉的生活環境，不要進住機構；聯合國老人綱領也明白揭示老年人應儘可能長期在家居住。在地老化似乎已成國際趨勢。在此潮流下，家人的照顧角色必然因而加重，因此地方政府需要提供給擔任非正式照顧的家人更多支援。但事實上必然有部分老人最後仍然需要機構照顧，所以多元化的混合式服務結構需要存在，家庭、親友、志工團體、鄰里、私營業者、醫療部門之間的橫向聯繫必須緊密和有效率，才能建構好照顧體系的安全網，及時發現破洞、及早處理，避免漏接。
芬蘭的照顧政策從由政府直接大量提供全國一致標準的照顧服務轉向市場化，有一個非常重要的理由，便是考慮到預算的平衡。市場化可以在經費支配上更靈活，回應上更快速，但使用者仍抱怨家事服務不夠、政府提供的機構式喘息服務難以接受，服務員也感到時數不夠寬裕，影響服務品質。這些不滿之處都涉及大量人力需求，需要更多經費。對高稅收國家如芬蘭，經費來源仍是一個重大的考驗，對台灣而言也是必須面對的嚴肅課題。
歐洲國家比台灣更早邁入高齡社會，除了提供高齡者照顧服務之外，也努力提高老人的自我照顧能力，讓他們減少依賴，如丹麥的自助人助方案及預防性訪視、英國的強化自我照顧能力。芬蘭則將從事體育活動視為基本人權，加強對社區老人運動健身的訓練，提升高齡人士身心健康和獨立自主。人們往往在失去健康以後才發現自我照顧的重要，才開始追求健康，往往為時已晚。若能及早養成健康的生活習慣，發展自我照顧的能力，到了晚年就可以減少依賴。台灣在傳統的養生、健身方法上資產豐厚、承傳優良，若能有效加以研究發展，並有系統推廣，政策性發展健康產業和照顧產業，不但可以提升高齡者的活力和生產力，減少對家庭和社會的依賴；發展健康產業也可以創造新的就業機會給所有年齡層的工作者，進而開發成為向外輸出的特色產品，與人類社會分享，創造愛己愛人的新價值。
芬蘭在照顧產業私營化的過程中，業者多半從原有的社工或醫療體系轉變跑道，成為經營者，並且感到較高的自主性和工作滿意度。在發展自我照顧和健康產業的過程中，可以訓練照顧工作者成為產業的推動者和教練，提升其專業形象和專業水準。政府若能透過專業人員倡導健康的生活習慣、運動習慣、自我照顧與互相照顧，不但可以創造工作機會和創業機會，減少醫療支出和病痛，也可以縮短失能期間、減少依賴。
最後，放眼世界，照顧產業仍是女性集中的行業、報酬低、工作重、甚至自主性低、社會地位低。在社會現實上，男性和女性在一生中都同樣有某些階段需要別人照顧，因此，互相照顧是人類生存的必要條件，只要求女人擔任照顧者不只是不公平的強迫分工，也使得全球的照顧人力始終不足，最終剝奪了最弱勢女人受照顧的權利。因此政策導向應誘導男性參與照顧，包括正式或非正式的照顧以充實照顧人力。再者，在就業市場劇烈變動的今日，就業者無法預期長久穩定或者永遠沒有無薪假的工作合約，發展第二專長或許可以是就業的另一重保障。鼓勵男性參與照顧工作，不僅可能因為優勢性別者加入而改善照顧工作的環境，提升專業水準，也可以降低男性的失業率，改變傳統分工型態，並進而倡導助人為樂的社會價值。值得政策制定者慎重考量。
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