超高齡台灣的老年照顧政策

顧燕翎

      台灣即將於2025年進入超高齡社會，老年人口（65歲以上）超過20%，從高齡 (14%) 到超高齡只花了七年時間，速度居世界之冠（最高齡的日本花了十三年）。半世紀以來台灣人口有三大特色：高齡、少子和家戶平均人口減少。在家庭結構方面則是核心家庭日減，已不到三分之一，單身和無子女家庭超過三分之一，三代同堂僅剩一成。戰後嬰兒潮(1946-1964出生)和1976龍年嬰兒潮除外，人口出生數持續下滑，今年龍年新生兒預估僅十三萬多，比上一輪龍年 (2012)少近十萬人。而同時男性以較快速度自然減少，以致老年女性多過男性（1.2 : 1），越老差距越大，失智和失能女性亦越多。

男女老年處境有別

    被稱三明治（上顧老下顧小）世代的嬰兒潮女性今日已集體步入老年，除了就業與照顧的雙重負擔，也面臨較長的老年期和不健康餘命、較多獨居，75歲以上獨居老人中，女性占了六成以上。

在非正式（無酬）和正式(有酬)照顧中，女性皆是主要照顧者，根據研究調查，通常老年男性只要有妻子或女兒照顧，可以在家中享有滿意的日常生活；老年期較長的女性反而更依賴正式照顧，更願意住進機構。

今日大多數老年人仍住在家中，但人口和家庭結構的改變已經使得家庭不再能夠負擔所有照顧責任，照顧重心移向社區和機構，然而為避免難以負荷的高成本，不少國家（如芬蘭）近年來不得不將機構照顧保留給需要最高醫療和照顧密度的個人，將更多照顧責任和選擇權轉移至個人和家庭，這是高齡者（尤其女性）當下面臨的嚴酷現實。

在地老化需照顧人力

台北市自2003年推行聯合國所倡導的在地老化政策，加上配合中央《老人福利法》數度修法，大幅度提高對照顧機構人力及設備的要求，結果機構數量減少，社區照顧服務量大幅成長，居服員和日間照顧中心的數量增加數十倍，但仍趕不上人口老化速度。最根本的問題在照顧工作辛苦、低薪，本地人即使培訓結業，領到證書，願意從事照顧工作的僅有兩成，而且流動性高，年齡也偏高。2023年全台居服員九萬三千多人，45歲以上六成五。補救措施是從東南亞引進社福移工，而以訓練本地看護、建立完善的照顧體系為發展目標，只是達成之日遙遙無期，2023年外籍看護超過23萬。而東盟各國本身的經濟成長以及其他國家對外勞的需求使得台灣在國際勞工市場面對更多競爭。

居服員除了供應端的工作條件和誘因不足外，使用者方面亦因以下種種原因而僅做為短期之使用：一. 所有居家服務的需求和服務調整都需要經過專業評估，等候費時，緩不濟急；二. 工作項目明確劃分切割，忽略照顧和家務的整體性，得不到完整的服務；三. 所有項目分別定額給付，不得調整挪用，目的可能在保障雙方權利，但老化和失能狀態可能隨時改變，無法調整便難以彈性使用資源，滿足即時和迫切的需求。（例如天冷由洗澡改為擦澡因不符規定可能導致照服員被扣點數。）四. 使用者無權決定服務內容，缺少自主性。五. 若自費購買服務，價格偏高，一般家庭難以負擔。

 相對於本國照護員的薪資，一般家庭比較負擔得起外籍看護。然而雙方24 小時共同生活起居，工作和生活場所沒有區隔，需互相適應彼此的文化差異，許多家庭尚有居住空間不足的困難。在管理方面公權力不易介入私人生活，難以避免超時工作、人身虐待、甚至性侵等事件。且所有雇主並非皆需24小時照料，若能改變一對一照顧模式，分攤時數，或許可以減少使用者經濟負擔，保障外勞工作條件。勞動部曾試辦外籍看護外展服務，由非營利組織引進看護，提供住宿和管理，搭配本籍者至個案家中服務，試行結果使用者滿意度高。然而由於適用對象條件嚴格（必須通過醫院開立的巴氏量表，也就是符合聘請社福外勞的標準）、機構成本和僱主負擔均過高，外勞希望有較長工時(不限每日八小時，可以多賺加班費)等原因，且有國內團體抨擊其排擠本勞就業，最終未能持續。近期傳出勞動部將再試辦較為彈性的「多元陪伴照顧服務試辦計畫」，結合本外勞提供鐘點服務，回應短期需求。

照顧責任需男女共同承擔

目前外籍看護男性不到1%，本籍照服員男性16%，皆屬極少數。報酬低、工作重、社會地位低，是傳統女性集中行業的特質。如果更多男性投入照顧產業或分擔家人照顧，並提升照顧工作的專業度和自主性，或許可提升照顧者的形象、報酬和社會地位，並使得照顧人力更為充足，讓在地老化更容易實現？我在加州遇過一位專事洗澡的居服員黃小姐，一身防水配備，到工作地點先測病人血壓、體溫，決定濕洗或乾洗。因為技術高超，指揮若定，受到病人和家屬歡迎，供不應求，她也為此專業能力自豪。

人人都需要得到好的照顧，特別是在身心脆弱時。要求半數人肩負所有責任實屬不公，也無法滿足所有需求，最終剝奪了女人中最弱勢者受照顧的權利。政策性誘導男性參與照顧，並提升照顧的價值，或許才能根本解決人力不足的問題。

整體社會而言，嚴重的失能和失智終究難免，機構照顧仍不可或缺。允許多元模式存在，協助小型機構發展，結合機構和社區的服務功能，讓使用者就近得到照顧，而不強求所有機構變成社團或財團法人，也都是未來可以思考的方向。