老年照顧市場化趨勢：北歐四國

顧燕翎2014/10/5

老年人口的照顧在台灣已日益形成重要的社會議題，甚至政治議題。一方面由於人口快速老化，另一方面，由家庭負擔所有照顧責任的傳統社會已由於人口遷移、出生率降低、婦女就業等多種因素而逐漸解體。雖然女性仍然是家庭中的主要照顧者，然而近二十年來，女性勞動力參與率上升，所以女性除了肩負就業與照顧的雙重負擔，也因平均餘命高，面臨較長的老年期、身兼家庭中主要照顧者的重擔，和晚年缺人照顧的窘境。在傳統性別分工之下，不論是正式照顧或非正式照顧，都是以女性為主，因此照顧除了是社會議題和政治議題之外，也是與女性生命息息相關的性別議題。與照顧相關的公共政策的規劃和設計一直是婦女運動關心的議題。

　　北歐的照顧政策長久以來在台灣被視為模範，二十世紀中期，約在二次大戰後，北歐福利國家將照顧視為國家的責任，並且追求全國一致的服務標準。但在實際執行上，因為歷史、文化、地區的差異和政治、經濟的影響，各國、甚至各國之內的差異仍然存在。到了二十世紀後半，在全球化的潮流之下，加上政府財政收支的變化和人口結構與數量的改變，照顧需求快速增加，提供照顧服務的模式也因而有了變化，雖然各國的目標與作法仍然有異，轉向市場化與消費者導向的方向卻是一致的，但在國內也引起巨大爭議，正反雙方都立場堅定。

    十月二日在性平處導讀的論文（”The marketization of care: Rationales and consequences in Nordic and liberal care regimes”）同時處理了三個國家照顧政策的轉折，各自有不同的歷史軌跡：瑞典一向以社會照顧為主，一視同仁照顧老人和小孩。澳洲則是政府補貼民間的非營利機構照顧老小，英國對老人照顧至1980年代由地方政府承擔，兒童照顧則一向被視為家庭責任，至1990年代末期才進入國家政策。這三個國家中，英國是歐洲最先將老年照顧市場化的國家，瑞典則是由完全公營的托育轉向開放私營。

　　為篇幅所限，本文將聚焦於整理北歐四國老年照顧市場化的政策研究，做為此次導讀資料的補充。暫不討論托育，也不討論其他國家的政策。

北歐四國市場化的過程包括：

1.     外包服務給非政府部門的業者（包括營利和非營利機構）、補助使用者購買服務、強制購買照顧保險、退稅、發放照顧津貼、發放服務券等。

2.     政府從提供直接服務轉變成服務的購買者、販售者和管理者。

主張市場化的理由如下：

1.     強化消費者的自主性和選擇權，即使低收入戶也可以因握有服務券而得以選擇服務，因而獲得充權（empowerment）。

2.     增加服務的供給者和供應量，提供使用者更多選擇。

3.     以競爭提高服務品質、降低成本。

反對的理由：

1. 照顧市場有其獨特性，不適用一般市場邏輯──使用者之需求有持續性，不需要經常做決定，因此不會經常進出市場，卻往往在壓力下和短期內必須立刻做決定，在雙方資訊不對等的情況下，很難真正行使選擇權，尤其是失能狀況嚴重、缺乏支援的個人。

2. 某些需求難以量化，服務品質不易評估。

3.市場競標有利於大型機構的運作模式，政府標準化的管理、評估也以選擇大型機構較為節省管理人力，結果可能形成照顧服務被少數大機構獨占的局面。若政府未做預應，一旦私營連鎖機構倒閉，將必須概括承受。

4. 照顧為勞力密集行業，營利機構將以降低薪資、減少人員做為追求效益的手段，將因此降低服務品質。

5. 教育程度高、資源較豐者有能力獲取較多資訊，也可以以自行加價方式買更多服務，所以好的服務被具優勢者先取用，缺乏競爭力的個人只好得到次等服務，形成不公平的分配。

執行現況

　　由於各國執行的方式不盡相同，統計的資料各異，且並不完整，無法對市場化的現況做精確的量化，表一為瑞典Stockholm University社工系在”Marketisation in Nordic eldercare”研究中所搜集到的資料。FP代表營利機構，NP代表非營利機構，但即使是政府經營的公營機構，其中仍可能有部分服務是外包的，並非完全公營。

表一：2000-2012北歐四國老年照顧中私營服務統計 (FP代表營利機構，NP代表非營利機構)

　

　整體而言，芬蘭和瑞典的營利照顧業者成長最快，尤其是瑞典，大型業者市場占有率大，丹麥、挪威成長慢。以使用者而言，則是集中於大都市，斯德哥爾摩週遭營利業者占半數以上，偏鄉地區幾乎全由政府直接提供服務。機構型照顧除了瑞典以外，其他三國的都是非營利業者的天下。

　　

　　在性平處導讀的論文中，研究者認為營利的私營者照顧品質偏低，大型連鎖企業尤其如此，且其員工比例比非營利的私營者低，品質也較差、流動率高，並且認為市場化加深了使用者之間社會階層的不平等。不過在其他的研究中卻有完全不同的結論，以服務品質及員工的工作條件而言，都有不同的發現。這也與研究者所採用的衡量標準有關，以瑞典為例，大型調查發現，在結構層面，營利業者的正式員工比例偏低，鐘點工和和低階員工較多；然而，根據以過程為導向的質化指標，如機構住民參與規劃照顧方案的程度、風險評估（跌倒、壓力型潰瘍、營養不良等）的執行率等，營利業者卻表現較佳。

　　如何將有限的預算做最好的分配與使用，讓老者的需求得到最有效的照顧，始終考驗著各國政府，在芬蘭那些不願使用服務券選擇權的老人，地方政府有義務提供服務，可能是來自公立機構、也可能是外包業者的服務。瑞典的法律則在各種選項中加上一條＂不選擇＂。挪威規定，對沒有選擇能力的人，政府應提供公立機構的服務。丹麥則規定，除非個人主動選擇，否則接受地方政府提供的服務。

　　使用者能否向服務提供者購買額外服務也是政府的重要決定，英國規定不可以，因為經過評估，使用者已得到足夠的服務。芬蘭和瑞典規定個人可以自行向私營者購買，丹麥和挪威有些地方政府逐漸開放使用者也可向公營機構購買。

　　除了挪威以外，三國都採用減稅政策，內容包括家務服務、個人照顧、房屋修繕、甚至電腦維修等，理由是除了減少個人生活壓力外，也創造就業機會、鼓勵小型創業，並且將地下經濟轉為地上。至於退稅的額度和涵蓋的項目則各國不同，以丹麥為例，從原本十分寬鬆的沒有金額上限、支出的百分之五十退稅、沒有年齡限制，一改再改，到2004年，只有65歲以上失能者可申請，而且設定金額上限，項目也逐漸減縮，原本十分受歡迎的清洗窗戶也取消了。2011年放寬年齡限制，降低金額，2013年又再度修正。

小結

　　老年照顧是所有高齡社會面臨的共同問題，在人口數量和結構改變，需求不斷提升的情況下，市場化成了世界各國增加服務量和以競爭提升效率及品質的手段。但以北歐四國的例子來看，市場化雖是方向，仍然兼採其他手段來確保使用者的權利，以免個人因選擇能力偏弱而受到傷害。所以市場化不是目的，最終目的仍是在合理的、有吸引力的勞動條件下，提供更普及、更高品質的照顧服務。

　　市場化是否是最有效或最主要的手段，仍有諸多爭議，如何尋求最有效的手段或者如何結合各種有效的手段也有待更多的研究及公共討論予以釐清。台灣的長照政策已經面臨決策階段，公開的討論和辯論卻始終不足，如何從更早進入高齡化社會的國家吸取政策經驗，並以公共討論的方式在社福的圏子之外開發本地的腦力資源，發展出有效的照顧政策，實是刻不容緩之要務。

主要參考資料：

1.     Deborah Brennan, Bettina Cass and Marta Szebehely, The marketisation of care: Rationales and consequences in Nordic and liberal care regimes. Journal of European Social Policy 22(4) 377-391

2.     Ed. Gabrielle Meagher and Marta Szebehely, Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences. Stockholm Studies in Social Work 30, 2013.

3.     顧燕翎，芬蘭老年照顧政策轉型研究。婦權基金會委託研究，2012年。

Stockholm Studies in Social Work by