從性別角度思考高齡照顧（2015/10/03）
顧燕翎
高齡照顧與性別
老年照顧在台灣已形成日益重要的社會議題。由於人口快速老化，根據內政部統計處的資料，老年人(65歲以上)的數目持續呈現上升之勢，1949年老年人僅占總人口2.5%，至1970年不過2.9%，1990年6.2%，至2010年10月已超過10%，今年更高達12%。若人口政策和高齡定義維持不變，經建會（2014年改制為國家發展委員會）推估，2018年台灣將邁入聯合國定義的高齡社會（65歲以上人口超過14%），2025年進入超高齡社會（65歲以上超過20%）。傳統社會中的老年人多在家中終老，家人（主要是女人）也承擔主要的照顧責任，然而家人共居的傳統社會已由於人口遷移導致家人分散居住、出生率降低、婦女就業等多種因素而逐漸解體，家庭照顧能力弱化，平均每家僅有0.4個照顧人力（李玉春 2014）。但是在平均壽命延長的趨勢下，高齡長者日增，失能、失智人口的總數也不斷攀升，許多家庭沒有能力完全負擔重度失能者的照顧需求，而需要仰賴外界支援，但本地願意從事照顧工作的人數不敷所需，因而目前有30%需照顧者仰賴外籍看護（李玉春2014），外籍看護推著坐輪椅的老人成為住宅區隨處可見的景象。
人口高齡化而產生的照顧需求固然是社會議題，卻更是性別議題，一方面女性仍是家庭中的主要照顧者，但同時女性也進入了就業市場，成為家庭經濟支柱，勞動參與率不斷上升，2012年已超過了50%，形成了女性就業與照顧的雙重負擔，壓力倍增，若政策上仍希望繼續提升女性的勞參率，達到接近先進國家，與男性相當的水準，照顧問題如何解決更形迫切。除此之外，女性平均壽命比男性長6-7歲，面臨較長的老年期，以婚配年齡男大於女的習俗而言，（根據衛生福利部統計處的估計，2016年男性的平均壽命是77.51，女性84.31；2026年將增加至男78.64，女85.59。）女性在肩負家庭內主要照顧責任和家庭外有酬工作之外，還可能面臨喪偶之後漫長的晚年，以及比男性更長的卧床失能期（下圖）。再說，目前在照顧市場中從事有酬的照顧工作的，不論是本地或外籍人士，都是以女性為主，因此高齡照顧與女性生命息息相關，是無法忽視的性別議題。
陳枝祥2008/09/08通識教育:老人學概論，敏盛醫護管理專科學校
高齡化和照顧需求已經成為當今台灣社會的關注重點，媒體報導，民間團體要求，政府也緊鑼密鼓制定長期照顧服務法和長照保險法。社會各界都看到了當下和未來照顧問題的迫切性，不時成為討論的焦點。但是對於由誰來負照顧責任、允許誰來管理和從事照顧工作、經費來自何處、如何分配…這些基本的原則卻歧見甚大。再說，如何才是好的照顧，照顧和醫療之間如何連接，如何提升健康、改善生活環境和善用科技，減少照顧需求，這些照顧工作背後的假設和社會條件，表面上看來似與照顧沒有直接關聯，卻也是不得不重視的課題。其中由誰來負照顧責任、允許誰來管理和從事照顧工作、經費如何分配更與性別相關。
若我們願意更深一層思考，照顧政策實在有關我們整體社會對生命、生活、家庭、人我關係的想像，以及在現實環境中，資源、權力、責任的分配。許多已開發國家比台灣更早步入高齡社會，也比台灣更早面對老年照顧的需求。在高齡化和超高齡社會老年照顧是一個複雜的社會、經濟、政治議題，在政策方面涉及衛福、財政、勞動等面向的業務，在執行階段則關係到中央和地方政府的分工和合作。透過他們的政策和研究，讓我們看到歷史、經濟條件和社會文化的差異對照顧政策的影響，以及照顧政策因應社會變遷、家庭型態改變、觀念變化所做的實驗與調整，都可以刺激我們思考。
本文作者於今年五月組團訪問芬蘭的國立健康與福利研究院、優夫斯科拉大學老年研究中心、優市的老年共同居住社區與老年養護機構，之前則致力於研究芬蘭及北歐等國的高齡政策，探討老年照顧的政策演變、在地老化的模式與想像、照顧的一致性與多元選擇、促進健康與自我療癒等議題。期望為高齡女人找到自主與尊嚴，而不致成為社會的問題與負擔。選擇芬蘭和北歐諸國是因為他們的社會主義政策在國內甚受推崇，而且其研究機構甚為健全，有關高齡的研究有許多極富參考價值的英文出版品。
本文將從性別的角度討論照顧政策的國際趨勢、誰來負照顧責任、照顧服務的一致性（universalism）vs 自主選擇（autonomy and choice）、照顧津貼、照顧資源的分配、照顧工作者和照顧業者以及如何幫助高齡者自助助人。
照顧政策的國際趨勢
根據Teppo Kröger(2011a)的研究，北歐國家照顧的類型可粗分為機構式與居家式照顧兩類，機構式所占比例很低，最多到10%，各國仍是以居家照顧為主體，以家人為主要照顧者（占照顧比例之60-70%），家人雖然沒有法律責任，（我國民法1114條則規定親屬之間有互相扶養的義務，）但社會仍期望家人照顧。家人照顧的現象存在已久，到了1990 年代才受到注意，家人照顧者才可以得到休假和津貼，而在外就業的照顧者也可以申請長期的照顧假以及現金給付。
二次世界大戰以後，高齡人口快速成長，特別是老老人（85歲以上）的增加，讓大部份政府都感受到照顧需求的壓力，大家面臨的共同考驗是：如何提升服務的質與量、同時降低需求。各國之間互相考察學習，嘗試各種政策方法，目前可以看到的整體趨勢大致如下：
- 去機構化，延後入住機構的時間，只有最弱最老的才住進機構，因為機構照顧的成本最高，而個人可享有的自由度相對較低。除了極少數金字塔上端的富人有能力選擇自費住進五星級旅館式的養老機構之外，政府提供的多半屬於加強居家服務的在地老化。
- 市場化，政府提供的直接服務比例降低，鼓勵民間機構提供服務，政府成為採購者，對營利與非營利組織採用同樣採購標準與程序，鼓勵其自由競爭，也給予使用者自行採購的彈性選擇權。
- 將家庭照顧（無酬的非正式照顧）納入（有酬）正式照顧體系，由政府給予支援，包括現金給付與技術指導。
- 照顧資源從普遍照顧高齡者（65歲以上）的生活（例如住處的清潔打掃）移向集中於最老最弱者的迫切需求（例如送餐、洗澡）。
誰來負照顧責任
我國的民法第1114條規定，以下親屬互負扶養之義務： 一、直系血親相互間。 二、夫妻之一方與他方之父母同居者，其相互間。 三、兄弟姊妹相互間。 四、家長家屬相互間。2010年的修法增加規定，子女若曾受父母惡意遺棄、家暴、性侵，可以申請減輕或免除扶養的義務。所以除非不具有扶養能力，或曾受虐待，親屬之間負有互相照顧的責任，只有在沒有親屬或親屬沒有能力扶養的情況下，才由政府負責照顧。但由於前述人口高齡化、家庭照顧能力不足等問題，政府勢必承擔更多照顧責任，而有長照法律的研擬制定，由全民分擔長期照顧的支出，政府規劃和執行服務的輸送。但在獲得服務之前仍需通過申請、審查、核准等程序，失能者本人恐怕沒有能力獨立進行和等待，完成這個過程，仍得需要有人協助申請，以及在各種可能的醫療和照顧方式之間與專業人員協商和做決定，這個照顧的決策者(care manager)的責任與權力在法律上恐仍屬家屬。
長期照顧的定義是：「身體或心智功能部分或全部喪失，持續已達或預期逾六個月以上者，經評估其日常生活有由他人協助或照顧之需要。」（李玉春 2014）但人的一生中可能有許多暫時或短期的功能喪失，在長照的服務範圍之外，也需要協助或照顧。因此在家庭規模普遍縮小的今日，每一個親屬都需要肩負起照顧的責任，不分男女，否則照顧人力將永遠不足。再說，不論短期或長期照顧都有其重要性和急迫性，生病或受傷有時候沒有辦法等待漫長的申請和評估過程，但這個過程卻是政府為確保公共資源不被濫用而必須採取的，所以身邊親近的人（親人、朋友、鄰居…）及時的照顧實屬必要，只是必須建立在平等、互惠、互相尊重的原則上。
照顧服務的一致性（universalism）vs 自主選擇（autonomy and choice）
一般而言，北歐諸國的社會民主主義傳統和高稅率有助於建立照顧政策的一致性（universalism），至少在原則上可以對全體國民提供相同標準的福利設施及照顧服務，而成為各國學者在討論照顧政策時的楷模。原則上，北歐諸國的公民，在其國內：
- 不分經濟地位，都有權利而且可以享有同樣水準的照顧服務；
- 大多數公民在有需要時都會使用服務；
- 照顧服務由地方政府負責提供(參閱Anttonen 2011)，經費來自於稅收，而非社會保險。
然而，追求質與量皆沒有地區、階級差異的全國齊一的照顧服務卻與北歐民主制度重視地方自治權、避免中央過度干預的傳統互相矛盾。芬蘭早在1960年代即已邁入高齡社會，老年照顧政策歷經轉變，從最早期的殘補式福利轉向1970年代開始由中央制定統一標準、地方政府提供直接服務，再轉變到給予地方政府更多自主權，政府的角色從直接服務的提供者轉變成為私營服務的購買者和管理者，並且透過抵稅、發放津貼及服務劵等方式，給予使用者更多選擇和責任。由於服務的輸送由地方政府主責，經費來源也以地方稅收為主，地方仍保有其自主性，(Kröger 2011b)因而呈現出相當大的地方性差異，特別是城鄉差異。整體而言，收入較高、城市地區的居民傾向於購買及時性的私營服務，偏遠地區則需仰賴政府的直接服務。
為確保照顧品質，芬蘭於2013年開始實施「老人生活功能支持及社會、健康照顧服務法」(The Act on Supporting the Functional Capacity of the Ageing Population and on Social and Health Care Services for Elderly People，以下簡稱老服法)，設定兩大目標：
- 針對63歲以上的所有人（法定退休年齡為63-68歲），維持有品質的生活、健康、生活功能、獨立生活的能力，以及提高其參與規劃、組織地方性照顧服務的可能性。
- 針對其中需要使用照顧服務的人，經由個人需求評估，提高其獲得時間充分、高品質服務的可能性；在家中接受服務；並且在使用服務時可以享有更多自主性。
地方政府負責規劃及分配照顧服務（organizer），至於服務的提供（provider）則轉向民間、公私混合的方向，並且呈現公部門漸減、私部門漸增的趨勢。以經費來源而言，地方政府提供的服務經費來自地方稅收、中央補助款以及私人付費購買，民間提供的服務（私營）經費來自私人付費購買、地方政府購買、地方政府發放的服務劵、社會保險補貼。社會保險由政府提供，通常由僱主為員工購買，是員工福利的一部分，私人保險在芬蘭所占比例很少，只有非常富有的人才買得起。(Noro 2015)
2000到2013年間，芬蘭的公私營長照機構從照顧兩萬多人大幅降低到一萬多人，而照顧住宅(sheltered housing)則大量增加，從五千多人使用提高到三萬人。入住長照機構者需繳納個人收入的85%，只留15%零用金可以自由支配，但所有生活、醫療費用都由地方政府負擔。而照顧住宅的使用者需自付租金、醫療（可由社會保險金貼補）、購買服務，所有支出加起來可能超過養老金收入的85%。這樣的轉變從個人的角度看，已經不再是由政府提供統一標準的所有服務，而是可以有更為多元（源）選擇，但個人和家庭也負起了更多管理責任（management of care）和照顧責任，在非正式照顧者中，配偶占了最大多數。(Noro 2015)
照顧津貼
根據芬蘭國立健康與福利研究院2001年至2012年的統計，不論機構、居家或支援性服務（如送餐、交通等）等各式照顧服務的總量都呈現下降的趨勢，唯獨領取津貼的非正式（家人）照顧大量增加。奧、英、德、法、荷等國也都採用了發放照顧津貼的方式，只是各國財源不同，發放方式也不同，奧、英的照顧預算完全來自稅收，法國大部分來自稅收，但自付額依收入而有極大差異（從０到90%），所以30%年齡60以上的法國人另購補充保險，荷蘭三分之一來自稅收，德國則按收入計算自費購買保險，保費設有上限。各國的照顧津貼支付方式也不同，奧、法全屬現金給付，德、荷、英可以選擇現金或實物，所有國家都允許使用者自掏腰包在政府所提供的實物照顧之外增購服務，唯獨英國不允，認為政府已提供了所有必須的服務。而各地因文化差異，民眾的選擇亦相異其趣。(Nadash et al. 2015)
台灣和日本都有婦運團體強烈反對家庭照顧津貼的發放，認為這樣做會強化女性在家中的照顧角色，讓女人無法外出工作，降低了女性的勞動參與率，也變相鼓勵使用者以低廉價格顧用外勞，影響本地勞工就業和照顧產業的成長。但德國的調查顯示，79%接受居家服務者寧要現金，不要陌生人照顧，他們對於現行制度的滿意度達64%，不滿意8%。雖然現金給付的金額只有實物的一半，照顧者一週工作十四小時以上就可以享有退休金、健保、失業給付，獲得相當保障，(Nadash et al. 2015)德國女性的勞參率根據世界銀行2013年的統計為54%，高於禁發照顧津貼的日本的49%。芬蘭社會對家庭照顧津貼的討論不多，普遍表現接納的態度。理由是年長婦女原本就沒有在外就業，照顧津貼不無小補，只是就業的照顧者會有蠟燭兩頭燒的窘境，需要更多支持。芬蘭的家庭照顧者可以得到居家照顧服務者到家中指導和協助，每月還可以休假三天。
芬蘭有將近百萬人口63歲以上，已經領取或可以領取退休年金，政府一方面採用逐年調高年金的方式（越晚退休者年金越高），增加延後退休的誘因，提高勞動參與率，同時這百萬人中有近九成仍然健康有活力，可以成為非正式的照顧者，(事實上老年配偶互相照顧的情況也極為普遍，)而被政府視為可貴的人力資源，如何普遍提升他們的福祉（well-being）和幸福感也成為研究的主題(例如，運動、健康、寂寞、活動空間、住宅等)。所以如何增加服務，提升年輕老人的活力與功能，延後失能的時程，甚至發展照顧他人的能力，都成為政策考量的重點，而非僅著眼於已經失能者的長期照顧。這是值得借鏡之處。
照顧資源的分配
Vabø (2011: 207-209)參考挪威的管理個案研究發現，在醫療與照顧資源的管理上，一方面要顧及個案的需求（創造性正義，creative justice），同時也要顧及資源的有限和個案之間分配的公平(比例性正義，proportional justice)。若由直接服務者決定如何輸送資源，完全滿足個案需求，就可能發生資源分配不均，而忽略了其他個案的需求。在競爭有限資源的情況下，也可能因各個執行者衡量標準不一，而產生不公。但若將需求評估與服務輸送完全分離，以明確、透明的標準來決定服務內容，同時要求服務者協助評估者決定個案需求，卻因為決策仍來自上層管理單位，服務水準也由整個系統負責，而非個別服務員負責，以致產生按表操作、計時工作的結果，而被批評缺乏對個案的關心和敏感。此外，如何決定需求亦是問題，專業人員所定義的需求可能與個案的感受有異，因文化、家庭、個人的差異衍生需求的落差，加上評估和採購都需要作業時間，無法立即回應突發性或快速改變的需求。以上原因使得服務使用者希望有更多個人的自主性選擇。
然而，減稅、發放服務券和照顧津貼等措施固然一方面給予個人或家庭更多選擇權，卻也同時將採購的責任轉移到個人和家庭。而個人，尤其是老弱的個人，所能獲得的資訊和執行選擇權的能力是無法與機構對等的，仍然需要公權力的保護。再者，營利機構以追求利潤為動機，若追求利潤為最高目的，服務品質便無法受到保障。減稅、發津貼以鼓勵家人自行照顧則將照顧負擔又推回家中女人，因為女人做為家人主要照顧者仍是跨文化的普遍現象。而服務券的採用則可能降低照顧品質的專業水準，而使照顧服務成為低教育、低收入、位居邊緣（如新移民或外勞）女性集中的行業，強化了女人之間的階級差距。
所以芬蘭的照顧政策從由政府直接大量提供全國一致標準的照顧服務轉向市場化的過程中，政府強力介入管理，換言之，政府從服務直接提供者的角色轉變為管理者和購買者。2013年的老服法也用於確保高齡人士接受照顧的權利和服務品質。不過，一般使用者仍抱怨，照顧服務不足、家事服務不夠，機構式喘息服務難以接受等，這些不滿都涉及更大量人力需求，需要更多經費來購買服務。而服務員也希望有更寬裕的工作時數，可以提供受照顧者更週全的照顧，同樣需要更多經費。但社會資源終究有限，對高稅收國家如芬蘭，經費仍是一個重大的考驗。
目前歐洲諸國政策方向都是以協助老人留在家中，越久越好為目標，節省經費固然是重要理由；一般而言，老人們也寧願留在家中，留在熟悉的生活環境，也不要進住機構。(Parkatti & Eskila 2004: 8) 1991年12月16日聯合國大會通過的聯合國老人綱領也明白揭示老年人應儘可能長期在家居住。在地老化已經成為國際趨勢。在此潮流下，家人或親屬的照顧角色必然因而會加重，因此地方政府需要提供給擔任非正式照顧的家人更多支援，包括發給照顧津貼或提供服務或者二者並用。現實上必然有部分老人最後仍然需要機構照顧，如重症、失智症患者或是無家人照顧的長者。所以，更為多元化的混合式服務結構，家庭、親友、志工團體、私營業者、醫療部門之間的橫向聯繫必須更為緊密和有效率，才能建構好的安全網。照顧體系未來應當更具彈性和更為多元化，良好的管理能力也就更形重要。
照顧工作者和照顧業者
歐盟之內對於老年照顧系統的共識是：提供高品質服務，平衡照顧者的工作與生活，讓女人可以無後顧之憂，投入勞動力市場。(Parkatti & Eskila 2004: 11-14)然而目前不只全球所有國家的家庭照顧者都是以女性為主，公私營機構的照顧服務員也絕大多數是女性，報酬低、工作重、甚至自主性低、社會地位低，呈現出傳統女性集中行業的特質。因為女性集中，所以低報酬，但也因為低報酬，所以女性集中。那麼，讓女性走出家庭投入這樣不利的就業市場意義何在？我們不禁要問，如果更多男性投入照顧產業或分擔家人照顧，是否可能提升照顧服務的專業度、社會形象和薪資水準？互相照顧是人類生存的必要條件，只要求女人擔任照顧者是不公平的強迫分工，也使得全球的照顧人力始終不足，最終剝奪了最弱勢女人受照顧的權利。因此政策導向應誘導男性參與照顧，不論是正式或非正式的照顧，讓人人具備照顧別人的能力，也接受別人的照顧。
芬蘭在照顧產業私營化的過程中，業者多半從原有的社工或、醫療體系轉變跑道，成為經營者，並且感到較高的自主性和工作滿意度，各級相關的教育體系也加強經營管理能力的訓練。不過，Hämäläinen (2010)認為，以目前全球發展的趨勢來看，在醫療界已經看到大公司和大機構鯨吞小機構的現象，在照顧服務業也看到全國性和跨國性組織市場占有率不斷擴大。地方政府除了維持購買服務的品質之外，也應支援小型機構，同時維持部分的公共服務，避免私營者輕易抬高價格、降低品質。
自助助人
歐洲多國在對高齡者的社會服務和醫療服務之外，也努力提高老人的自我照顧能力，讓他們減少依賴，如丹麥的自助人助方案(help-to-self-help)及預防性訪視(preventive visits)、英國的強化自我照顧能力(reablement)等。(Rostgaard 2011)芬蘭將從事體育活動視為基本人權，加強對社區老人運動健身的訓練，提升其身心健康和獨立自主。人們往往在失去健康以後才發現自我照顧的重要，才開始追求健康，往往為時已晚。若能及早養成健康的生活習慣，發展自我照顧的能力，到了晚年就可以減少依賴。台灣在傳統的養生、健身方法上資產豐厚、承傳優良，若能有效加以研究發展，並有系統推廣，政策性發展健康產業和照顧產業，不但可以提升高齡者的活力和生產力，減少對家庭和社會的依賴，發展健康產業也可以創造新的就業機會給所有年齡層的男女工作者，進而開發成為向外輸出的特色產品，與人類社會分享，創造愛己愛人的新價值。
我的年輕芬蘭朋友說：「芬蘭人很有意思，我們勇於面對問題，努力尋求解決之道。只是問題總是揮之不去。」問題的存在是必然的，在面對問題和解決問題的過程中，我們找到生命的樂趣和價值。
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