芬蘭高齡照顧參訪心得

顧燕翎2015/6/3

緣起

　　這一切都從2010年十月開始，我到行政院婦權基金會參加一場「北歐社會福利」座談會，主講人之一是一位年輕的芬蘭女性人類學家Taru Salmenkari。

　　許多年來，北歐的社會福利制度在台灣都被引為標杆，公共論述造成了「北歐各國政府做到了從搖籃到墳墓無微不至的照顧」這種印象。基金會事後公佈的座談摘要也明白寫道：「社會福利制度會照顧老人。」但是我卻在演講中聽到了一些不同的訊息，福利制度似乎不若傳說中的完善。

　　事後我與Ｔ保持連繫，她認為我們對北歐的印象停留在景氣較佳的80年代，但社會現實早已改變了。她說她的祖父母輩生於二次大戰以前，生活艱辛，但以依賴福利為耻；父母輩生於戰後，社會主義當道，福利不斷增加，他們也理所當然認為政府應提供所有服務，安然享用社會福利；但到了她這一代，已經面臨財源困窘，求職不易的困境，朋友們多半在短期工作之間流浪，對社會福利的前景也不抱太大期望。

　　Ｔ改變了我對北歐社會福利的想像，也開啟了進一步探究的興趣，開始更認真研讀有關的研究，因此認識了芬蘭 Jyväskylä大學的Teppo Kröger教授，他於2011初正好來台客座，我請他到銀領演講，讓我們了解北歐和芬蘭的長期照顧制度（長照）。

北歐的長照

　　北歐五國（瑞典、丹麥、芬蘭、挪威、氷島）地廣人稀，最大國瑞典人口不到一千萬，最小氷島三十二萬，相當於一個台北市大安區。雖然五國文化相近，互動頻繁，卻各有不同的語言和政經系統，不過人口快速高齡化則是共同的現象，高齡人口比例在全球名列前矛，相對而言，也得到比較全面的照顧，成為全球典範。瑞典65歲以上人口目前已超過總人口20%，芬蘭緊接在後，也接近這個數字。北歐為人稱道的社會福利制度主要精神為「人人為我，我為人人。」只要是公民或居民都有平等權利享受國家提供的各項服務，財源來自於高稅收。

　　自從1970年代起，五國的公部門正式肩負起了照顧老年居民的責任，但實際上大部分的照顧工作仍落在家人身上。由於地方自治是當地的重要價值，中央政府的角色在於立法、提供資訊及部分經費補助，所有的服務和決策則是由地方政府自主決定。

　　照顧的類型可粗分為機構式與居家式照顧兩類，機構式所占比例很低，最多到10%，各國仍是以居家照顧為主體，以家人為主要照顧者（占照顧比例之60-70%），家人雖然沒有法律責任，但社會仍期望家人照顧。這個現象存在已久，到了1990 年代才受到注意，家人照顧者可以得到休假和津貼，而在外就業的照顧者也可以申請長期的照顧假以及現金給付。

　　隨著高齡人口的快速成長，特別是超高齡者照顧需求的增加，所有國家都面臨共同考驗：如何降低需求、同時提升服務的質與量。目前可以看到的整體趨勢是：

一、去機構化，延後入住機構的時間，加強居家服務

二、市場化，政府除自行提供服務外，也採購民間服務，對營利與非營利組織採用同樣採購標準與程序

三、將家庭照顧納入正式照顧體系

四、照顧資源從普遍照顧高齡者移向集中於最老最弱者

　　經過Teppo Kröger教授啟蒙後，銀領協會組成了研究小組討論世界各國的長照發展，其間並請到與Kröger教授同校的Taina Rantanen教授來演講， Jyväskylä大學是芬蘭老年學研究及體育教學的重鎮，進入體育學院就讀比申請進入醫學院還要困難，也可見芬蘭是如何重視體能訓練。而體育學院和老年研究緊密結合，設有老年學研究中心，特別專注於從小到大的健康發展和老年體能訓練，更引起我們興趣，於是有了訪問該校的念頭。經過了數年的磋跎和籌劃，終於在2015年五月成行，我們不只有機會向老年學研究者直接請益，也參訪了服務機構，分享心得，體驗服務者的熱情與高效能。回程到Helsinki的國家政策研究中心，討論政策理念。芬蘭人通常給人沉默、冷靜的印象，這次參訪卻讓我們充分感受到他們的熱情、認真、專業和友善。只是我的年輕友人Taru說：「芬蘭人很有意思，我們勇於面對問題，努力尋求解決之道。只是問題總是揮之不去。」

芬蘭長照現況（訪問國立健康與福利研究院）

　　國立健康與福利研究院(The National Institute for Health and Welfare,簡稱THL)隸屬於社會事務與健康部(Finnish Ministry of Social Affairs and Health)，三分之二經費來自中央政府、其他則接受芬蘭研究院、歐盟、科技與創新基金之補助，並向業者提供收費之諮商服務。成員有一千一百人，來自二十四國，四分之一以上有博士學位，七成以上為女性，共分為六個部門：福利、健康、傳染病、健康保護、照顧系統、政府服務。我們參訪的是福利部門之下從事政策研究的老化、失能及生活功能(Ageing,Disability and Functioning)組。接待我們的是三位資深的研究者Docent Ms. Anni Vilkko, Professor Ms. Anja Noro 及 Senior Researcher Ms. Teija Hammar.

政策趨勢及法案

　　1970和80年代，在中央政府控制之下，芬蘭地方政府提供全國齊一標準的老年照顧服務，服務普及率被列為國際榜首。1991年經濟歷經嚴重衰退，失業率高達18.9%，中央政府預算緊縮，對地方的補助減少，1993年福利政策大轉彎，地方政府獲得了更大的自主性，可以自行決定預算的配置，各地產生了不同的照顧方案。為了齊一全國照顧品質，中央政府分別於2000、2008、2013年制訂品質方針，規範地方的照顧服務，但無強制性。為因應人口之快速老化並維持照顧品質，於2013實施「老人生活功能支持及社會、健康照顧服務法」(Ｔhe Act on Supporting the Functional Capacity of the Ageing Population and on Social and Health Care Services for Elderly People，以下簡稱老服法)，對象為63歲以上人口（法定退休年齡為63-68歲）。

　　老服法有兩大目標，針對63歲以上的所有人口，其目標設定在維持有品質的生活、健康、生活功能、獨立生活的能力，以及提高其參與規劃、組織地方性照顧服務的可能性。針對其中需要使用照顧服務的人口，則是經由個人需求評估，提高其獲得時間充分、高品質服務的可能性；在家中接受服務；並且在使用服務時可以享有更多自主性。

照顧服務趨勢與理念

　　根據2001年至2012年的統計，不論機構、居家或支援性服務（如送餐、交通等）等各式照顧服務的總量都呈現下降的趨勢，唯獨領取津貼的非正式（家人）照顧大量增加，此外，在所有類型照顧中，失智病人的數量都持續增加，也使得照顧的負擔加重。

　　地方政府負責規劃及分配照顧服務（organizer），至於服務的提供（provider）則轉向民間、公私混合的方向，並且呈現公部門漸減、私部門漸增的趨勢。以經費來源而言，地方政府提供的服務經費來自地方稅收、中央補助款以及私人付費購買，民間提供的服務（私營）經費來自私人付費購買、地方政府購買、地方政府發放的服務劵、社會保險補貼。社會保險由政府提供，通常由僱主為員工購買，是員工福利的一部分，私人保險在芬蘭所占比例很少，只有非常富有的人才買得起。

　　2000到2013年間，公私營的長照機構從照顧兩萬多人大幅降低到一萬多人，而照顧住宅則大量增加，從五千多人使用提高到三萬人。入住長照機構者需繳納個人收入的85%，只留15%零用金可以自由支配，但所有生活、醫療費用都由地方政府負擔。而照顧住宅的使用者需自付租金、醫療（可由社會保險金貼補）、購買服務，所有支出加起來可能超過養老金收入的85%。這樣的轉變從個人的角度看，已經不再是由政府提供統一標準的所有服務，而是可以有更為多元（源）選擇，但個人和家庭也負起了更多管理責任（management of care）和照顧責任，在非正式照顧者中，配偶占了最大多數。

　　台灣和日本都有婦運團體強烈反對家庭照顧津貼的發放，認為這樣做會強化女性在家中的照顧角色，無法外出工作。芬蘭社會對這個轉變的討論不多，普遍表現接納的態度。年長婦女原本就沒有在外就業，照顧津貼不無小補，只是就業的照顧者會有蠟燭兩頭燒的窘境，需要更多支持。再者，芬蘭政府對正式（受薪）照顧者訂有嚴格的標準，至少要受訓三年，對於非正式照顧者卻完全沒有訓練，也是不足之處，但他們可以得到居家照顧服務者到家中指導和協助，每月可以休假三天。

　　芬蘭有將近百萬人口63歲以上，已經領取或可以領取退休年金，政府一方面採用逐年調高年金的方式（越晚退休者年金越高），增加延後退休的誘因，提高勞動參與率，同時這百萬人中有近九成仍然健康有活力，可以成為非正式的照顧者，(事實上老年配偶互相照顧的情況也極為普遍，)而被政府視為可貴的人力資源，如何普遍提升他們的福祉（well-being）和幸福感也成為研究的主題(例如，運動、健康、寂寞、活動空間、住宅等)。所以如何增加服務，提升年輕老人的活力與功能，延後失能的時程，甚至發展照顧他人的能力，都成為政策考量的重點，而非僅著眼於已經失能者的長期照顧。政策規劃過程需要細緻思考，而且顧及到性別和年齡的差異。